Tıbbi güvenlik fonları için akıllı denetim ve izleme bilgi tabanı ve kural tabanının (bundan böyle "iki taban" olarak anılacaktır) inşasını güçlendirmek, düzenleyici verimliliği artırmak ve fonların güvenli, verimli ve makul kullanımını teşvik etmek amacıyla Ulusal Tıbbi Güvenlik İdaresi bugün (15'inde) "Tıbbi Güvenlik Fonları için Akıllı Denetim ve İzleme Bilgi Tabanı ve Kural Tabanı Çerçeve Sistemi (Sürüm 1.0)"ni duyurdu.
Olay sonrası hesap verebilirlik ve disiplin cezasına ek olarak, tıbbi sigorta fonlarının denetimi aynı zamanda akıllı denetim ve izlemeyi de aktif olarak teşvik eder. Tıbbi sigorta departmanı, fon denetim kontrol noktasını önceden hatırlatmalar, işlem sırasında uyarılar ve denetim sonrası akıllı denetim sistemleri aracılığıyla ileriye taşır, otomatik olarak "açık ihlalleri" engeller ve adil kullanım kurallarını ihlal eden "şüpheli" davranışları teşvik eder. Bu, yargılamanın temeli olarak bir bilgi tabanı ve kural tabanı gerektirir.
Ulusal "iki veritabanı"nın çerçeve sistemi sürüm 1.0'inde, bilgi tabanı üç kategori bilgi kataloğu içerir: yasal düzenlemeler ve politika normları, tıbbi sigorta bilgi iş kodları, tıbbi bilgi, yönetim normları ve diğer içerikler dahil olmak üzere politika, yönetim ve tıbbi. Kural tabanı, toplam 79 kural içeren politika kategorileri (30 kural), yönetim kategorileri (28 kural) ve tıbbi kategoriler (21 kural) olmak üzere ayrılmıştır. "İki Banka" Yönetim Tedbirleri'nin gerekliliklerine göre, Ulusal Tıbbi Güvenlik İdaresi "İki Banka"nın çerçeve içeriğini topluma kamuoyuna duyurur ve tıbbi güvenlik ajansları "İki Banka"yı ödeme incelemesi, anlaşma değerlendirmesi ve tıbbi sigorta ücreti yerleşiminin doğrulama denetimi gibi iş yönetimi faaliyetlerini yürütmek için kullanır; Tıbbi güvenlik idari departmanı ve tıbbi sigorta idari hukuk uygulamasında yer alan kurumlar, tıbbi sigorta idari denetimi ve idari hukuk uygulamasıyla ilgili faaliyetleri yürütmeye yardımcı olmak için "iki depo"yu kullanır; Belirlenen ilaç kurumlarını, iç yönetimi güçlendirmek ve ilaç hizmeti davranışını standartlaştırmak için "iki kütüphaneyi" uygulamaya teşvik eder.
Ulusal sağlık sigortası "iki kütüphanesi" yerel sağlık sigortası departmanlarına tam özerklik sağlıyor
"İki veritabanı" akıllı denetim ve izlemenin çekirdeğini oluşturur ve kaliteleri akıllı denetim alt sisteminin uygulama etkinliğini doğrudan etkiler. Ulusal sağlık sigortası bilgi platformunun lansmanından önce, çeşitli bölgelerde kendi kendine oluşturulmuş akıllı izleme kurallarının sayısı düzinelerce ile yüzlerce arasında değişiyordu ve bilgi sayısı on binlerce ile milyonlarca arasında değişiyordu ve karmaşıklık ve basitlik değişiyordu. Bazı yerlerde "iki veritabanının" yetersiz yetkisi ve pratikliği gibi sorunlar vardı ve bu da akıllı denetim ve izlemenin daha fazla etkinliğine elverişli değildi.
Ulusal düzeyde, kural formülasyonunun standardizasyonunu ve kural sisteminin yönetimini güçlendireceğiz, yerel sağlık sigortası departmanlarına yeterli özerklik vereceğiz ve ulusal "iki veritabanı" sistemi ve yerel gerçek tamamlayıcı kurallar ve bilgi çerçevesine dayalı olarak bağımsız olarak parametreler, göstergeler, eşikler, uygulama senaryoları vb. belirleyeceğiz. Ulusal kurallar çerçevesinde, çeşitli bölgelerdeki sağlık sigortası departmanları tıbbi kurumlardan tam olarak görüş talep edecek ve yerel sağlık sigortası politikalarına ve fon düzenleyici hedeflerine dayalı kurallar için parametreler, göstergeler, eşikler ve uygulama senaryoları belirleyecektir. Düzenli ve sorunsuz bir şekilde çalışmasını sağlamak için çevrimiçi kullanım kurallarını kademeli ve dinamik bir şekilde iyileştirin. Pratik uygulamalarda, kuralların bilimselliğini, rasyonalitesini ve etkinliğini daha da doğrulayın ve bunları zamanında değerlendirin ve ayarlayın. Belirlenen ilaç kurumlarını, endüstri derneklerini vb. ulusal politikaların ve normatif standartların gereksinimlerini karşılayan ve evrensel öneme sahip bilgi bilgilerini veya ilgili kuralları aktif olarak önermeye teşvik edin. Her düzeydeki tıbbi güvenlik idari departmanları, öngörülen prosedürlere göre bunları "iki veritabanı" kapsamına dahil edebilir.
"İki Kütüphane"nin İnşasında Tıbbi Kurumların Görüşlerine Saygı Gösterilmesine İlişkin Öneriler
Çerçeve sistem sürüm 1.0, tıbbi yasaları takip etme ve "iki kütüphane"nin inşasında uygun ve makul müdahaleler arasındaki ilişkiyi vurgular. "İki veri tabanı" kuralı, politika, yönetim ve tıbbi kuralları içerir. Farklı kuralların operasyonel mantığı, düzenleyici hedefleri ve etkinlik yoğunluğu değişir. Yasadışı ve düzensiz tıbbi uygulamalarda denetimi ve müdahaleyi güçlendirmek; Tıbbi rasyonalite ile ilgili kurallar için, yerel tıbbi sigorta departmanları bunları gösterirken ve uygularken tıbbi kurumların görüş ve önerilerini tam olarak dinlemelidir. Özellikle, 79 kural arasında, politika sınırlayıcı kuralları ihlal etmenin sonucu "açık ihlal"dir, yasadışı ve düzensiz davranışların otomatik olarak engellenmesi sağlanır; Adil kullanım kurallarının ihlali genellikle "şüpheli" sonuçlarla sonuçlanır ve ödeme yapılıp yapılmayacağına karar vermeden önce tıbbi kurumların itiraz görüşlerini tam olarak dinlemek gerekir. Her düzeydeki tıbbi sigorta departmanları, yönetim mekanizmaları kurmalı ve iyileştirmeli, şüpheli bilgileri ele alma prosedürleri geliştirmeli, tıbbi kurumlarla iletişimi güçlendirmeli ve tıbbi kurumlardan gelen itirazları ve görüşleri iyi bir şekilde ele almalıdır.
Akıllı denetim, sigortalı kişilerin normal tıbbi tedavisini etkilemez
Genel olarak, tıbbi sigorta departmanı, insanların "tıbbi parasını" ve "hayat kurtaran parasını" korumak ve sigortalı kişilerin tıbbi tedavi arama hakkını temel olarak güvence altına almak amacıyla akıllı düzenleyici araçlar aracılığıyla tıbbi sigorta fonlarının denetimini güçlendirir. Bir yandan, sigortalı kişilerin tıbbi tedavi ararken kimlik tanıma işleminden geçmeleri, kimliklerinin eşleşmesini sağlamak için gerçek ad tıbbi tedavi ve ilaç satın alma sistemini sıkı bir şekilde uygulamaları gerekir. Ancak, kimlik tanıma süreci sigortalı kişiler için "duyarsızdır" ve normal tıbbi tedavi davranışlarını etkilemeyecektir. Öte yandan, akıllı düzenleyici sistem, kuralların işletilmesi yoluyla belirlenmiş tıbbi kurumların tanı ve tedavi davranışlarını düzenler, tıbbi personele mantıksız tanı, muayene ve reçete davranışı için gerçek zamanlı hatırlatıcılar sağlar, onları klinik tanı ve tedavi standartlarına ve tıbbi sigorta yönetim politikalarına bilinçli bir şekilde uymaya yönlendirir, tıbbi hizmetleri yasalara, yönetmeliklere ve makul standartlara uygun şekilde yürütür, tıbbi sigorta fonlarının güvenli, verimli ve makul kullanımını sağlar ve sigortalı kişilerin standart tıbbi hizmetlerden yararlanma haklarını ve çıkarlarını korur.
